探尋美國兩大健康管理體系發展模式

國開聯 2022.05.31

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數字化的“醫療+保險”健康管理組織（HMO）可綜合提升醫療服務的可及性、有效性和可負擔性。

近年來，隨著國外HMO日益成熟化，以及雙循環下國內醫健市場不斷完善，國內保險和醫療行業也積極探討尋求適合中國的“聯合健康”體系，積極展開圍繞HMO如何在中國落地的實踐。

縱觀全球，國開聯研究團隊認為美國凱撒醫療和美國聯合健康兩大健康管理體系發展模式較為體系和完善，可為中國醫療健康產業高質量可持續發展探索提供參考。

一、美國凱撒醫療：閉環體系，用最低成本獲取高質量醫療服務

凱撒醫療是美國整合醫療模式的重要典范，擁有自己的保險、醫院和醫生集團，購買了凱撒保險，即購買了凱撒整體的醫療服務，其閉環醫療體系最大特色是在保證醫療質量基礎下控制各環節鏈條成本，近10年來成功逆襲，以“低價且優質”的醫療服務聞名世界。

1、組成體系

由凱撒基金健康計劃（KFHP）、凱撒基金醫院（KFH）、凱撒醫生集團三個主體組成。

凱撒基金健康計劃（KFHP）—— 非盈利的公益性組織，通過與個人團體簽訂預付合同來提供全面的衛生保健服務。

凱撒基金醫院（KFH）—— 非營利的公益性組織，擁有社區醫院，門診設施或能安排提供醫院服務。

凱撒醫生集團（PMG）——由醫生群體合伙或組成的專業組織構成，與健康計劃基金會相對立，為會員們提供醫療服務。該組織產生的醫療費由健康基金支付。

2、商業模式

凱撒醫療以銷售健康產品的形勢，通過自建或合作的方式建立起自有的醫療服務網絡，為會員提供疾病預防、疾病診療、病后康復等全流程醫療服務，并以預付費制度進行會員管理。

消費者作為參保方，通過總額預付的方式將資金交給凱撒醫療金集團，申請成為會員。成為正式會員后，會員可向凱撒醫療集體申請醫療保健服務，根據自身實際情況選擇最適合的服務套餐。

3、主要特征

（1）基于“成本-效益”的運營原則

可通過選擇簽約醫院或醫生，組建自己的醫療服務網絡，最大化實現成本管理優化。此外凱撒醫療將就醫流程進行拆解和整合，相關的醫療流程采用并聯方式同步進行，盡可能簡化不必要的醫療程序，實現醫療服務成本的進一步管理。

（2）注重健康教育與疾病預防

凱撒醫療定期向會員提供醫療保健、健康管理的健康咨詢和健康知識教育，提高會有的健康管理意識，防范重大疾病的發生率，從而實現有效的醫療控費。

（3）服務審核和醫療質量監控機制

凱撒醫療主動參與到臨床治療和健康產品的反饋手機過程中，提高自身的醫療服務質量和資源利用效率，為消費者帶來最佳的服務體驗。

（4）嚴格的醫護人員考核管理制度

凱撒醫療通過建立嚴密的考核體系，利用平衡積分卡等現代化管理手段對服務質量、效率、服務對象滿意度和團隊合作貢獻度等進行考核，保證醫護人員團隊的高度專業性。

（5）豐富的臨床醫學方案設計經驗

凱撒醫療通過采用基于臨床案例的隨機對照研究、循證最新的醫學成果、臨床治療成本效果分析等評價方法，實現對會員醫療方案決策的科學指導。

二、美國聯合健康：獨樹一幟的“保險+健康管理”商業模式

美國最大型商業健康險保險公司——美國聯合健康為全美超過 7000萬人提供健康保險領域內的服務，其成功經驗值得中國險企發展健康生態借鑒。

1974年成立，以建立更好的醫療健康系統為使命，40多年來不斷沖破行業界限探索創新模式，深耕醫療健康產業鏈，發展成為現今美國最大的健康保險公司，并建立起“保險+健康管理”商業模式，協同效應明顯。

1、組成體系

美國聯合健康集團主由兩大業務板塊組成，分別是以健康保險為中心的UnitedHealthcare和以健康服務為中心的 Optum。前者下轄四個事業部：社區和州事業部、國際業務事業部、雇主和個人業務事業部及聯邦醫保和退休人員事業部;后者主要由健康管理公司(Optum Health)、健康信息技術服務公司(OptumInsight)及藥品福利管理公司(OptumRX)三家子公司組成。

2、商業模式

通過健康保險業務和健康服務業務實現的“雙輪驅動”，健康保險業務承擔前端獲客作用，為健康管理產業鏈上的相關子公司提供穩定的客戶來源，而健康服務業務則承擔后端健康、醫療、護理等職責，既可增強保險業務的服務能力，提高客戶的服務粘性，也加強醫療行為監控，管理醫療費用，有效降低賠付成本。

3、主要特征

（1）兩大類業務互相協同，相互促進

保險業務獲取客戶，為健康業務導流;而健康業務板塊通過其本身的技術優勢及醫療資源，為保險業務提供醫療健康服務、技術支持及賠付控費。同時，Optum能夠通過為企業、政府等機構提供服務，獲取政府客戶資源，也可以為公司其他業務導流。

（2）全健康周期閉環的各個環節協調性、便捷性有所提升

2020年，兩大業務營收抵消項為800.4億美元，占未抵消前營收總和3371.8億美元的23.7%，較2016年低點提升3.4個百分點。兩大業務的高度協同，令聯合健康醫療賠付支出占總營收的比重不斷下降，表明公司的兩大業務規模效應逐漸凸出。2014年以來，集團運營費用率保持下降趨勢，2019年降到歷史最低的14.5%水平，集團控費能力增強。